委托单位地址

（3）

联系电话

（4）

生产单位

（5）

传真号码

（6）

产品名称

（7）

邮政编码

（8）

安全芯片型号

（9）

到样时间

（10）

射频芯片型号

（11）

报告编号

（12）

产品型号

（13）

样品数量

（14）

COS名称及版本号

（15）

报告份数

3份

实验完成日期

（16）

结果通知方式

  传真/ E-mail

来样形式

√送样  □抽样 □邮寄

E-mail 地址

（17）

检验类别

√委托

检验依据

√GB/T 31778-2015

√CJ/T 304-2008

√CJ/T 166-2014

√ ISO14443协议

√委托方要求

测

试

项

目

□互联互通受理环境测试 *

□互联互通实验室测试 *

□非接触通讯协议 *

□互联互通应用测试

备注：“*”代表必选项目，其他为可选项目。

备注

测试单位选择如下：

√同意按服务中心现行收费标准支付测试费。

□仅样品            □样品带设备。